L'AMP,
Définition
La PMA, Procréation Médicalement Assistée, ou AMP (Assitance Médicale à la Procréation), regroupe l'ensemble des procédures diagnostiques et thérapeutiques mises en oeuvre pour favoriser la survenue d'une grossesse.
Ces solutions disponibles sont proposées aux couples après un bilan permettant de rechercher les causes de l'infertilité.
La prise en charge d'un couple peut évoluer en cours de traitement et faire appel à de nouveaux examens ou explorations prescrites au fur et à mesure de la prise en charge. Il en est de même pour les techniques qui peuvent être modifiées au cours de la prise en charge en fonction de nouveaux résultats ou après des échecs.
Les techniques de biologie de la reproduction utilisant le sperme du conjoint pour des inséminations intra-utérines (environ 50 000 chaque année) ou des Fécondation In-Vitro (92 000 par an) représentent la majorité des actes d'AMP en France.
Mais ces actes peuvent également être réalisés avec des gamètes de donneurs lorsque la stérilité d'un couple est liée à l'absence d'ovocytes (1300 FIV avec ovocytes issus d'un don) ou de spermatozoïdes (3000 inséminations et 1500 FIV). L'accueil d'embryon, qui concerne les couples pour lesquels il n'est possible d'utiliser ni les spermatozoïdes ni les ovocytes, représente environ 150 actes chaque année.
La stimulation ovarienne sans acte de biologie ("induction de l'ovulation") fait aussi partie de l'arsenal disponible pour favoriser la survenue d'une grossesse, ainsi que la chirurgie qui garde toute sa place dans des indications bien posées.
Les premières étapes clés
Étape 1 :
L'examen clinique.
Les examens complémentaires. Ils sont prescrits à la suite de la première consultation et sont adaptés aux renseignements obtenus par l’interrogatoire et l’examen clinique et échographique.
Ils comportent au minimum un bilan hormonal de début de cycle chez la femme et un spermogramme. En fonction du contexte, ces deux examens peuvent être suffisants pour rassurer et proposer un délai supplémentaire pour une procréation naturelle, ou bien ils sont d’emblée complétés par d’autres examens, essentiellement radiographiques ou ultrasonographiques plus pointus, en fonction du contexte : hystérosalpingographie, IRM pelvienne, hystérosonographie, échographie testiculaire.
Étape 2 :
L'examen clinique.
L’examen clinique dans une consultation pour infertilité fait partie du bilan médical, et il est bien sûr centré sur l’examen gynécologique. Il peut être l’occasion de faire le point sur le suivi gynécologique (mise à jour du frottis cervical éventuellement) et mammaire classique. Il vise essentiellement à rechercher des anomalies anatomiques ou des zones anormalement sensibles, voire douloureuses. Il est en général complété par un examen échographique pelvien.
Il est quasi indispensable, ce qui explique la nécessité d’au moins une consultation présentielle même dans un parcours où la téléconsultation peut prendre une large place.
Étape 3 :
L'examen clinique.
L’échographie pelvienne est le prolongement « naturel » de l’examen clinique en gynécologie et en particulier dans le cadre de l’infertilité. Elle permet d’explorer l’utérus et les ovaires et les organes de voisinage, vessie et intestin.
Elle se déroule essentiellement pas voie vaginale, vessie vide. Il est possible d’obtenir ainsi des informations sur l’utérus, de mesurer l’épaisseur de l’endomètre, de rechercher des polypes ou des fibromes. Ces éléments sont importants pour le diagnostic de l’infertilité car ils peuvent déboucher sur d’autres explorations ou sur une indication chirurgicale, mais également pour évaluer les capacités de l’utérus à héberger une grossesse.
Les ovaires sont également explorés de façon optimale par l’échographie par voie vaginale. Elle permet d’apprécier les dimensions des ovaires et le nombre de petits follicules (les follicules antraux dont le quantité permet l’évaluation de la richesse ovarienne), de rechercher et de caractériser d’éventuels kystes, de vérifier la position des ovaires et d’évaluer ainsi la facilité de la ponction ovarienne si la prise en charge débouche sur une fécondation in vitro.
Cet examen doit se dérouler sans douleur. Si la sonde endovaginale provoque une douleur localisée, il faut en tenir compte car cela peut orienter vers une pathologie. L’endométriose étant dans ce cas la plus fréquemment rencontrée.
Pour être complète, l’échographie pelvienne associe également une exploration par une sonde abdominale, sus-pubienne. Cela nécessite que la vessie soit pleine.
Cette échographie « initiale » peut déboucher sur la prescription de nouveau examens par ultra-sons pour affiner l’exploration pelvienne :
L’hystérosonographie (HSN) consiste à instiller quelques millilitres de sérum dans la cavité utérine. Cela permet d’analyser au mieux la forme de la cavité, de mettre en évidence des anomalies de la muqueuse endométriale (atrophie ou hypertrophie ou polypes) ou la présence de synéchies (adhérences), de cloisons, de fibromes.
L’HyCoSy consiste à instiller un liquide ayant des propriétés échogènes. Lorsque ce liquide va passer dans les trompes, il va être visible et va permettre une analyse de la perméabilité des trompes, ou au contraire de mettre en évidence une obstruction ou la présence d’un hydrosalpinx (trompe dilatée).
D’autres échographies de seconde intention peuvent être prescrites pour des recherches plus précises. C’est le cas de l’endométriose qui nécessite une expertise. L’IRM peut venir ensuite en complément.
Étape 4 :
L'examen clinique.
Les examens complémentaires. Ils sont prescrits à la suite de la première consultation et sont adaptés aux renseignements obtenus par l’interrogatoire et l’examen clinique et échographique.
Ils comportent au minimum un bilan hormonal de début de cycle chez la femme et un spermogramme. En fonction du contexte, ces deux examens peuvent être suffisants pour rassurer et proposer un délai supplémentaire pour une procréation naturelle, ou bien ils sont d’emblée complétés par d’autres examens, essentiellement radiographiques ou ultrasonographiques plus pointus, en fonction du contexte : hystérosalpingographie, IRM pelvienne, hystérosonographie, échographie testiculaire.
Étape 5 :
L'examen clinique.
L’analyse des résultats de l’ensemble de ces examens fait généralement l’objet d’une seconde consultation. Il peut y être décidé de patienter, ou bien plus généralement, d’initier réellement un traitement. Cela débouche sur la proposition d’un programme de prise en charge adapté aux résultats des examens médicaux, au contexte et aux souhaits du couples.
L’AMP étant une discipline pluri-disciplinaire, une consultation avec une biologiste spécialisé en reproduction est quasi-sytématique. Elle est en effet obligatoire avant tout geste d’insémination ou de fécondation in-vitro.
Il peut également être nécessaire d’obtenir un avis complémentaire avec un chirurgien urologue ou gynécologue si une intervention chirurgicale est envisagée, ou encore avec un endocrinologue, un sexologue, un psychologue…
Étape 6 :
L'examen clinique.
Au terme des différents examens cliniques, biologiques et d’imagerie, il est nécessaire de choisir une prise en charge. Elle peut-être une intervention chirurgicale dans le cas d’une anomalie anatomique ou bien la réalisation d’une insémination ou d’une FIV. Il peut aussi être décidé d’attendre quelques mois la survenue d’une grossesse spontanée avant de débuter une prise en charge en AMP, ou bien, dans de rares cas, accepter le fait qu’aucune solution ne soit disponible.
En cas d’altération modérée du sperme et si au moins une trompe est perméable, l’insémination intra-utérine est souvent décidée. Si elle est prise en charge par l’Assurance Maladie jusqu’à six tentatives, son bien-fondé est à réévaluer après deux ou trois échecs.
Si le sperme est très altéré, ou bien si les trompes sont toutes deux obstruées, la fécondation In Vitro est la solution.
Quoiqu’il en soit, l’âge des futurs parents, les antécédents et les attentes du couple sont des éléments qui, à résultats biologiques comparables, vont impacter les décisions.
Fréquemment, le bilan initial est progressivement complété au fur et à mesure de la prise en charge et en cas d’échecs répétés. Cela peut être la prescription d’analyses biologiques ou génétiques, ou radiographiques, ou encore coelioscopiques. Ces nouvelles informations peuvent alors modifier les choix thérapeutiques.
La prise en charge en AMP se doit donc d’être dynamique afin de ne pas méconnaître des informations pertinentes et surtout ne pas perdre de temps. Le désir des couples est important et la dégradation de la fertilité, essentiellement liée à l’âge de la femme, obligent fréquemment à des prises en charge sans attendre.
Mais ces situations ne sont pas les plus fréquentes. L’infertilité «inexpliquée» est une situation assez fréquent
les questions fréquemment posées
La PMA, Procréation Médicalement Assistée, ou AMP (Assistance Médicale à la Procréation), regroupe l’ensemble des procédures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre pour favoriser la survenue d’une grossesse.
Ces solutions disponibles sont proposées aux couples après un bilan permettant de rechercher les causes de l’infertilité.
La prise en charge d’un couple peut évoluer en cours de traitement et faire appel à de nouveaux examens ou explorations prescrites au fur et à mesure de la prise en charge. Il en est de même pour les techniques qui peuvent être modifiées au cours de la prise en charge en fonction de nouveaux résultats ou après des échecs.
Les techniques de biologie de la reproduction utilisant le sperme du conjoint pour des inséminations intra-utérines (environ 50 000 chaque année) ou des Fécondation In-Vitro (92 000 par an) représentent la majorité des actes d’AMP en France.
Mais ces actes peuvent également être réalisés avec des gamètes de donneurs lorsque la stérilité d’un couple est liée à l’absence d’ovocytes (1300 FIV avec ovocytes issus d’un don) ou de spermatozoïdes (3000 inséminations et 1500 FIV).
L’accueil d’embryon, qui concerne les couples pour lesquels il n’est possible d’utiliser ni les spermatozoïdes ni les ovocytes, représente environ 150 actes chaque année.
La stimulation ovarienne sans acte de biologie (« induction de l’ovulation ») fait aussi partie de l’arsenal disponible pour favoriser la survenue d’une grossesse, ainsi que la chirurgie qui garde toute sa place dans des indications bien posées.
Comment ça se déroule ?
Une prise en charge en AMP débute par une consultation des deux membres du couple avec un médecin spécialiste.
Il en résulte différentes prescriptions : analyses biologiques, autres avis spécialisé, examens d’imagerie (échographies, radiographies, IRM), interventions chirurgicale, ou une orientation d’emblée vers une technique d’AMP (insémination intra-utérine, Fécondation in Vitro…).
Les chances de succès sont très variables, et dépendent de l’âge des membres du couple, de la pathologie en cause, de la technique proposée…
Le taux de grossesse est en effet de l’ordre de 12 à 15% pour une tentative d’insémination et un embryon transféré lors d’une tentative de FIV donne environ le double de chance. Ces chiffres sont bien sûr des moyennes calculées sur des centaines de tentatives et sont à utiliser avec beaucoup de précaution au niveau indivduel.
On peut considérer que complication la plus fréquente après une procédure d’AMP, si cette issue n’a pas été bien prise en compte au départ, c’est … l’échec de la tentative.
L’autre évènement non désiré par les médecins, mais souvent accueilli avec plaisir par les couples, est la grossesse gémellaire.
Le risque d’avoir des jumeaux est environ quatre fois plus élevé après une insémination que lorsque la grossesse a débuté naturellement.
Ce risque est moins élevé en fécondation in vitro puisqu’il est aisé de contrôler le nombre d’embryons transférés. Le transfert d’un embryon est désormais la règle commune, à laquelle il est possible de déroger sous diverses conditions.
Le transfert d’un seul embryon peut néanmoins aboutir, certes rarement, à une grossesse gémellaire car cet embryon peut se diviser précocement et donner alors des vrais jumeaux.
Pour les inséminations, le seul geste invasif est l’insémination elle-même. Le risque infectieux se situe donc à ce moment-là, mais il est très faible, essentiellement grâce au bilan obligatoire avant les tentatives (sérologies infectieuses, spermocultures).
En fécondation in vitro, la ponction ovarienne peut rarement se compliquer d’une infection.
Le risque est augmenté s’il existe de volumineux kystes ovariens endométriosiques (endométriomes).
La ponction des follicules peut entrainer un saignement intra-abdominal qui peut, rarement nécessiter une intervention. La perforation digestive est exceptionnelle.
Enfin, c’est la stimulation ovarienne qui peut se compliquer dans un certain nombre de cas, de l’ordre de 2%, lorsqu’elle atteint le stade « d’hyperstimulation ovarienne maligne ». Dans ce cas, le volume des ovaires entraine des douleurs nécessitant le repos. L’apparition d’un épanchement dans l’abdomen peut justifier d’un traitement anticoagulant, voire d’une hospitalisation.
Les complications à long terme liées aux stimulations ovariennes répétées ne sont pas validées.
Prendre rendez-vous
Les consultations se déroulent dans le cabinet de gynécologie GynéZinc, au 112 rue Eugène Pottier à Rennes. Il est situé tout près de la Clinique La Sagesse.
Les rendez-vous se prennent préférentiellement sur internet via le site Doctolib, ou bien par téléphone au 02 99 36 61 61, en cas de demande particulière (urgence, premier rendez-vous, téléconsultation…).
L’organisation de l’agenda impose le respect des différents créneaux dédiés que ce soit pour les échographies de monitorage, les consultations de suivis, la première consultation de stérilité pour un couple ou encore les femmes seules ou en couple pour lesquelles le recours à des paillettes de sperme de donneurs est indispensable.